02/09/14
  
CRN-20. EDEMA CORNEAL TRAS CIRUGIA DE CATARATA
Lunes, 11 de Enero de 2010 00:00

La semana pasada recibÍ el email de un colega que me preguntó lo siguiente:

“Doctor,  mis saludos, quería consultarle acerca de por qué causas se producen las estrías en la Descemet postcirugçía ocular como la de catarata?”

Esta vez hablaremos sobre lo que pasa en la córnea para que se produzca esta descompensación.   La descompensación endotelial corneal tras (post) cirugía de catarata es una complicación conocida de todo tipo de cirugía de catarata.  Su incidencia en promedio es menos del 1%.

  • El  edema corneal estromal después de la cirugía de catarata es el resultado de una función inadecuada de la bomba endotelial que mantiene al estroma corneal y epitelio en su estado de claridad y relativa deshidratación.  Si un aumento de la presión intraocular (PIO) es la que induce que la bomba endotelial no pueda funcionar adecuadamente, entonces la reducción de la PIO revertirá el edema en aquellos casos. Es interesante como en casos en que se tiene un endotelio marginalmente compensado, la disminución en la PIO con medicaciones anti-glaucomatosas puede hacer una diferencia crítica en la claridad corneal.
  • La labor del endotelio corneal es deshidratar la córnea activamente a traves de la bomba del ion de bicarbonato movida por la ATPase (Adenosine triphosphate), como también pasivamente a través de la integridad de la barrera formada por la membrana celular.  Las células endoteliales humanas en número total de 500,000 (3,000/mm2), tienen poca habilidad para replicarse y reemplazar las células dañadas, pero  pueden migrar, alargarse y producir una metaplasia fibroblástica en su esfuerzo de cubrir las zonas denudadas de la membrana de Descemet y re-establecer las uniones intercelulares.  Inclusive, en su esfuerzo de recuperación, la córnea puede aumentar el número de “sitios” donde se pueden bombear más líquido hacia afuera en cada célula.  Por lo tanto, algunos casos de edema corneal puede mejorar después de semanas a meses.
  • De hecho, inflamación también puede reducir transitoriamente la función de la bomba endotelial, por lo tanto eliminando la inflamación se puede recuperar la claridad corneal.

Por supuesto esto parece simple, pero también existe el transporte de iones, el SP (swelling pressure) relacionado a los glycoaminoglycans que tienden a repelerse entre ellos, la Presión de Imbibición, la Fuerza Osmótica Transendotelial, la gradiente de electrolitos, etc. mecanismos que mantienen al estroma corneal compensado.

Por otro lado, si examinamos la biomecánica de la córnea, esta córnea está compuesta de un material consistente en fibrillas colágenas que van de limbo a limbo, empacadas en lamelas arregladas en forma oblicua en el tercio anterior y paralelas en los dos tercios posteriores,  y embebidas en una matriz extracelular de glicosaminoglicanos.  Estas 200 capas (aprox) van una sobre otras con un estroma que es básicamente ineléstico y que distribuye su fuerza de estrés de tensión en forma desproporcionada a través de su grosor, dependiendo de la hidratación corneal.  Vean la figura.

11 Ene 2010 - CRN-20 Corneal structure 001.jpg

El diagrama es de un modelo de la córnea en estrés.  En el dibujo superior, la curvatura anterior no está afectada por la PIO o la hidratación corneal como resultado de la inelasticidad de la córnea.  Sin  embargo cuando la córnea esté en estrés, es desplazada posteriormente o uniformemente cuando esta deshidratada (dibujo del medio)… y es desplazada anteriormente en una cornea hidratada (dibujo de abajo).

Bueno que hemos aprendido de todo esto…

  1. Que la Queratopatía estriada (Striate keratopathy) es debido a una hidratación estromal corneal donde el fluido ha sido desproporcionalmente derivado al estroma posterior debido a la inelasticidad de la córnea anterior.
  2. Ha necesitado la presencia de una PIO elevada, demasiada cantidad de fluidos, inflamación, trauma o todos ellos, para hacer que las células endoteliales no puedan compensar el estrés corneal.  Pudo ser por pérdidas de células, o porque no había suficientes células viables, o porque la PIO era tan alta que disminuyó la función de bombeo endotelial, o porque la inflamación hizo lo mismo.
  3. La membrana de Descemet permite distorsión y estiramiento durante la cirugía intraocular, incluyendo la de catarata y retorna a su forma original.  Pero cuando el estroma se embebe de fluido y se engrosa, el aumento de fluido no sólo elimina o disminuye la claridad de la cornea al distorsionar las lamelas e impedir el libre paso de la luz, sino que se produce un arqueamiento (bowing) y plegamiento (folding) del la membrana de Descemet apareciendo la Queratopatía Estriada.
  4. ¿Tratamiento?  Bueno sacaremos la conclusión de que se necesitará:
    • a) Esteroides, seguramente los ketónicos y de ellos la Dexametasona en cantidad, para disminuir la inflamación
    • b) Solución hipertónica (NaCl 5%)
    • c) Disminuir la PIO con Beta-bloqueadores si es posible.  Cuidado con los derivados de la prostaglandinas por el edema cistoide macular.  Cuidado con los inhibidores de la anhidrasa carbónica porque podrían inhibir también la funció de las células endoteliales.

Si me preguntan quien fue Descemet…   Jean Descemet fue un medico francés que vivió de 1732 a 1810.

Buenas noches,

LL

Luis W. Lu, M.D., F.A.C.S.
Senior Staff Member, Pennsylvania Eye Consultants
Clinical Instructor of Ophthalmology,
Univ. of Pittsburgh School of Medicine
Honorary Professor, C. Heredia  Peruvian University,
Department of Ophthalmology
Director, The Elk County Eye Clinic
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St. Marys, PA 15857
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